介護保険制度の基本的な仕組みをわかりやすく解説【保険料・要介護認定・使えるサービスまで専門相談員が説明】

介護保険制度とは？40歳から関係する「もしもの備え」

介護保険制度は、2000年4月に施行された、介護が必要な人を社会全体で支える仕組みです。高齢化が進む日本において、家族だけに介護を任せるのではなく、国・自治体・国民が費用を分担し、必要なサービスを受けられるようにするために作られました。

「介護保険なんてまだ先の話」と思っている方も多いですが、実は40歳になった月から保険料の支払いが始まります。40〜64歳は医療保険料と合わせて徴収され、65歳以降は原則として年金から天引きされます。いざというとき慌てないよう、仕組みを知っておくことが大切です。

細かい話ですが、ここでいう「40歳になった月」は誕生日の前日が属する月です。法律上、年齢は誕生日の前日に1つ増えるためで、1日生まれの人だけは前の月から徴収が始まります。5月1日生まれの人は4月分から、5月2日生まれの人は5月分からです。給与明細を見て「1か月早いのでは」と感じたときは、たいていこれが理由です。

介護保険の被保険者：第1号・第2号の違い

介護保険の加入者（被保険者）は年齢によって2種類に分かれます。

	第1号被保険者	第2号被保険者
対象年齢	65歳以上	40〜64歳
保険料の徴収	年金から天引きまたは口座振替	医療保険と合わせて徴収
利用できる条件	要介護・要支援と認定されれば利用可能	特定疾病（16種類）が原因の場合のみ

第2号被保険者が介護保険を使えるのは、老化との関係が認められる16種類の「特定疾病」が原因で介護が必要になった場合に限られます（介護保険法施行令第2条）。交通事故のけがなど、加齢と関係のない原因では対象になりません。ここは40代・50代の方が最も誤解しやすいところです。

特定疾病（16種類）
1. がん（回復の見込みがないと医師が判断したものに限る）
2. 関節リウマチ
3. 筋萎縮性側索硬化症（ALS）
4. 後縦靱帯骨化症
5. 骨折を伴う骨粗鬆症
6. 初老期における認知症
7. 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病
8. 脊髄小脳変性症
9. 脊柱管狭窄症
10. 早老症
11. 多系統萎縮症
12. 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
13. 脳血管疾患
14. 閉塞性動脈硬化症
15. 慢性閉塞性肺疾患
16. 両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

末期のがんや若年性認知症で40代・50代の方が介護保険を使うケースは、実際にあります。「介護保険は65歳から」と思い込んで申請していないご家庭に何度か出会いました。該当しそうなときは、年齢で諦めずに市区町村の窓口で相談してください。

介護保険料はいくら？財源の仕組み

介護保険の財源は、保険料50％＋公費（税金）50％で構成されています。

• 保険料（50%）：第1号被保険者が23%、第2号被保険者が27%を負担（第9期・2024〜2026年度）
• 公費（50%）：国・都道府県・市区町村で分担。割合はサービスの種類によって変わります

公費の内訳は「国が25%」とまとめて説明されることが多いのですが、正確には定率の20%と、調整交付金の5%に分かれています（介護保険法第121条・第122条）。この調整交付金は市区町村の高齢化率や所得の分布に応じて配分が変わるので、どの市区町村も一律に5%を受け取るわけではありません。同じ制度なのに保険料が住む場所で違う理由の一つがこれです。

さらに、特別養護老人ホームなどの施設サービスでは負担の割合そのものが変わります（同法第121条・第123条）。

公費50%の内訳	在宅サービスなど	施設サービスなど
国	20%＋調整交付金5%	15%＋調整交付金5%
都道府県	12.5%	17.5%
市区町村	12.5%	12.5%

もう一つ知られていないのが、40〜64歳の保険料は市区町村が集めていないことです（同法第129条第4項）。加入している医療保険が一緒に集め、社会保険診療報酬支払基金を通じて各市区町村へ配分されます（同法第125条）。「介護保険料を市役所に払った覚えがない」のは、そもそも市区町村が徴収していないからです。

第1号被保険者の保険料は市区町村ごとに異なり、全国平均は月額6,225円です（第9期・2024〜2026年度。第8期の6,014円から3.5%の増）。所得に応じて段階的に設定されており、低所得の方は軽減措置があります。保険料は3年ごとに見直されるため、第10期にあたる2027年4月に金額が変わります。

なお、65歳以上の「年金から天引き」も全員ではありません。天引き（特別徴収）になるのは年金が年額18万円以上の人で（介護保険法施行令第41条）、それ未満の人は納付書や口座振替で自分で納めます（普通徴収）。65歳になった直後や引っ越した直後は、天引きが始まるまでしばらく普通徴収になることがあります。

介護保険を使うための3ステップ

介護保険のサービスを利用するには、まず「要介護認定」を受ける必要があります。流れは大きく3つです。

1. 市区町村の窓口に申請する：本人または家族が、住んでいる市区町村の介護保険担当窓口に申請します。遠方に住んでいて窓口に行けないときは、地域包括支援センターや居宅介護支援事業者に手続きを代わってもらえます（介護保険法第27条第1項）。この代行に費用はかかりません。
2. 調査・審査を受ける：認定調査員が自宅を訪問し、心身の状態を調査。主治医の意見書とともに審査会が審査を行います。調査当日に家族が何を伝えればよいかは介護認定調査で家族が伝えるべきことで解説しています。
3. 認定結果が届く：「要支援1〜2」または「要介護1〜5」に認定されると、介護保険サービスが利用できるようになります。

申請から認定まで、原則として30日以内に結果が通知されます（介護保険法第27条第11項）。ただし調査に日数がかかるなどの理由があるときは、市区町村は30日以内に「あとどれくらいかかるか」と「その理由」を通知したうえで、期間を延ばすことができます。

逆に言えば、30日を過ぎても結果も延期の通知も届かないときは、申請が却下されたものとみなして不服申立てに進むことができます（同条第12項）。実際には問い合わせれば進み具合を教えてもらえることがほとんどですが、こういう決まりがあることは知っておいて損はありません。認定結果そのものに納得がいかないときの動き方は要介護認定の結果に納得いかないときにまとめています。

もう一つ大事なのは、認定の効力は申請した日にさかのぼることです（同条第8項）。結果を待っている間にサービスを使い始めることもでき、あとから認定されればその分も保険の対象になります。「結果が出るまで待つしかない」と思って1か月動けずにいるご家庭は多いのですが、待つ必要はありません。

要介護度は「介護にかかる手間の時間」で決まる

要介護1から要介護5までの数字が病気の重さで決まると思われがちですが、そうではありません。厚生労働省は「その方の病気の重さと要介護度の高さとが必ずしも一致しない場合があります」とはっきり書いています。

判定に使われるのは「要介護認定等基準時間」という物差しです。認定調査の結果をコンピュータにかけ、介護にどれくらいの手間がかかるかを分単位で推計します（一次判定）。

区分	要介護認定等基準時間
要支援1	25分以上32分未満
要支援2	32分以上50分未満
要介護1	32分以上50分未満
要介護2	50分以上70分未満
要介護3	70分以上90分未満
要介護4	90分以上110分未満
要介護5	110分以上

表を見て気づかれたと思いますが、要支援2と要介護1は同じ「32分以上50分未満」です。時間だけでは分かれません。ここを分けているのは「状態が維持・改善する見込みがあるか」という別の判断で、心身の状態が安定していない人や、認知症などで予防のためのサービスを理解して使うことが難しい人は要介護1側になります。

現場で「要支援2と要介護1はどう違うのか」という質問を繰り返し受けたのは当然でした。同じ時間帯を、まったく別の物差しで二つに割っているのですから、説明を聞いても腑に落ちないのが普通です。そしてこの境目は、車いすや介護ベッドを借りられるかどうかに直結します（→要介護1で介護ベッドを借りる方法）。

もう一つ、家族が誤解しやすい点があります。この基準時間は実際に家庭で介護にかけている時間ではありません。施設に入所している約3,500人の高齢者を48時間観察した「1分間タイムスタディ・データ」から推計した値で、厚生労働省も「実際に家庭で行われる介護時間とは異なります」と明記しています。「うちは1日中つきっきりなのに要介護1なんておかしい」と感じる原因の多くは、ここにあります。

では家庭での大変さはどこに反映されるのか。基準時間ではなく、認定調査の特記事項と主治医意見書です。ここに具体的な介護の手間が書かれていれば、審査会（二次判定）がコンピュータの判定を変えられます。調査の日に何を伝えるかで結果が動くのはこのためで、詳しくは介護認定調査で家族が伝えるべきことにまとめました。

要介護度と支給限度額の目安

要介護認定を受けると、要介護度に応じた「支給限度額」が設定されます。この範囲内であれば、利用者の自己負担は原則1割（所得によっては2〜3割）で済みます。2割・3割になる条件は介護保険負担割合証はいつ届く？で解説しています。

区分	支給限度額（月額）	状態の目安
要支援1	約50,320円	日常生活はほぼ自分でできるが、一部支援が必要
要支援2	約105,310円	支援が必要だが、要介護には至らない状態
要介護1	約167,650円	立ち上がりや歩行が不安定。部分的な介助が必要
要介護2	約197,050円	日常生活全般に一部介助が必要
要介護3	約270,480円	日常生活全般に全面的な介助が必要
要介護4	約309,380円	動作が困難で、全面的な介助が必要
要介護5	約362,170円	寝たきりに近い状態。全面的な介助が必要

この金額は、正確には「単位」で決まっています。表の円は1単位＝10円で計算した目安で、実際には地域とサービスの種類によって1単位あたりの金額が10円〜11.40円ほどに変わります（地域区分）。限度額そのものは全国共通の単位数なので、使えるサービスの量は住む場所で変わりませんが、円に直したときの上限額は都市部ほど大きくなります。自治体のパンフレットと金額が少し違って見えるのは、たいていこれが理由です。

支給限度額を超えてサービスを使うことも可能ですが、超えた分は全額自己負担になります。ケアマネジャーと相談しながら、無駄のないプランを組むことが重要です。なお福祉用具のレンタルもこの限度額の中に入ります。ベッドと車いすを同時に借りると想像より枠を使うので、何を借りられるかは介護保険でレンタルできる福祉用具で先に確認しておくと計画が立てやすくなります。

介護保険で使えるサービスの種類

介護保険サービスは大きく「居宅サービス（在宅で受けるサービス）」と「施設サービス（施設に入居して受けるサービス）」に分かれます。

• 居宅サービス：訪問介護、訪問看護、デイサービス（通所介護）、ショートステイ、福祉用具レンタル・購入など
• 施設サービス：特別養護老人ホーム（特養）、介護老人保健施設（老健）、介護医療院など
• 地域密着型サービス：認知症対応型グループホーム、小規模多機能型居宅介護など

どのサービスを組み合わせるかは、ケアマネジャー（介護支援専門員）が作成するケアプランに基づいて決まります。ケアプランの作成費用は全額介護保険でカバーされ、自己負担はありません。

介護保険が使えない場面もある

介護保険は便利な制度ですが、何でも使えるわけではありません。以下のような場合は対象外です。

• 要介護認定を受けていない状態でのサービス利用
• 医療行為（点滴・手術など）→ 医療保険の対象
• 日用品の買い物代行（本人以外の家族の分も行う場合）
• 大掃除・草むしりなど生活援助の範囲を超えるもの
• ペットの世話・植木の手入れなど

「ヘルパーさんに頼めると思っていたのに断られた」というトラブルは非常に多いです。事前にケアマネジャーや相談員に確認しておきましょう。

よくある質問

Q. 介護保険はいつから使えますか？

65歳以上の方は、要介護・要支援の認定を受ければ原因を問わず使えます。40〜64歳の方は、上に挙げた16の特定疾病が原因で介護が必要になった場合に限られます。年齢に達しただけでは使えず、認定が必要という点は共通です。

Q. 要支援と要介護は何が違うのですか？

要支援2と要介護1は介護にかかる手間の推計時間が同じ帯（32分以上50分未満）で、状態が維持・改善する見込みがあるかどうかで分かれます。実務上の大きな違いは使えるサービスの量と、借りられる福祉用具です。要支援では原則として介護ベッドや車いすのレンタルが保険の対象になりません。

Q. 保険料を払っていれば誰でもサービスを使えますか？

使えません。必ず要介護認定の申請が必要です。保険料を納めていることと、サービスを使えることは別の話で、ここを取り違えているご家庭は少なくありません。

Q. 認定結果が出る前にサービスを使えますか？

使えます。認定の効力は申請した日にさかのぼるため（介護保険法第27条第8項）、結果を待っている間に使った分もあとから保険の対象になります。ただし認定が下りなかった場合や、想定より軽い認定だった場合は自己負担になるので、始める前にケアマネジャーや地域包括支援センターに相談してください。

Q. 介護保険料を滞納するとどうなりますか？

段階的に不利になります。まずいったん全額を支払って後から払い戻しを受ける方式に変わり（介護保険法第66条）、さらに滞納が続くと保険給付の支払いが一時差し止められます（同法第67条）。そして保険料を徴収する権利は2年で時効により消滅するため（同法第200条）、時効になった分に応じた期間は自己負担が3割に引き上げられ、高額介護サービス費も使えなくなります（同法第69条、同法施行令第33条・第34条）。あとから払おうとしても払えなくなるのがこの制度の怖いところです。納付が難しいときは滞納する前に市区町村へ相談してください。災害などの特別の事情がある場合は適用されません。

まとめ：介護保険は「使いこなす」ことが重要

• 40歳から保険料を支払う、社会全体で支え合う制度
• サービスを使うには「要介護認定」の申請が必要
• 要介護度によって使えるサービスの量（支給限度額）が異なる
• 在宅・施設・地域密着型など、さまざまなサービスが用意されている
• ケアマネジャーと連携してケアプランを作ることが重要

制度の全体像を知っておくだけで、いざというときの行動スピードが大きく変わります。次は「どんなサービスがあるのか」を詳しく見ていきましょう。

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